Wie schädlich "nicht-medizinisches Umschalten" bei Diabetes und darüber hinaus ist

Es sind seltsame Zeiten, in denen wir an Versicherungsunternehmen und Lieferanten medizinischer Geräte denken müssen, als wären sie unsere Ärzte. Nein, natürlich sie nicht… Aber sie verhalten sich so und verwenden eine Taktik mit starken Armen, die in einer Sprache wie „bevorzugte Marke“ formuliert ist, um Patienten trotz der besten Ratschläge der Ärzte bestimmte Produkte und Behandlungen aufzuzwingen.

Sätze wie „therapeutisch äquivalent“ werden diskutiert, obwohl in vielen Fällen das Wechseln von Medikamenten und Geräten unsere Gesundheit gefährden kann.

Dies ist die Welt des nicht-medizinischen Schaltens, in der „Zahler“ (Krankenkassen) das Sagen haben, ohne unbedingt auf den medizinischen Rat unserer Angehörigen der Gesundheitsberufe zu hören.

Es ist nichts Neues. Diejenigen von uns, die mit Diabetes leben, stehen seit Jahren vor diesen Hürden, manchmal dramatischer, je nachdem, wie sehr sich ein Versicherer oder Apotheken-Benefit-Manager (PBM) dazu entschließt, sich in die Fersen zu graben. Während wir schreien: „Prescriber Prevails!“ Weil es an uns und unserem verschreibenden Arzt liegen sollte, argumentieren die Zahler, dass sie dies respektieren, sich aber einfach für eine effektivste Alternative entscheiden.

Neu ist eine im Februar veröffentlichte Studie dieser Art, die zeigt, dass diese Praxis des nichtmedizinischen Schaltens die Versorgung und Lebensqualität der Patienten in großem Umfang beeinträchtigen kann und tatsächlich beeinträchtigt. Diese Studie der Alliance for Patient Access (AfPA) ergab, dass 800 Personen (27% mit Diabetes), die Ende letzten Jahres in einer nationalen Online-Umfrage befragt wurden, einige alarmierende Trends zeigten:

• 73% gaben an, dass NMS die Pläne, die sie mit ihrem verschreibenden Arzt gemacht hatten, „gestört“ hatte
• 86% stimmten zu, dass der Versicherer die Kontrolle über eine Entscheidung „übernommen“ hat, die „zu Recht“ dem Gesundheitsdienstleister gehört
• Ungefähr 40% gaben an, dass das neue Medikament nicht so effektiv ist wie das Original
• 60% hatten infolge des erzwungenen Wechsels irgendeine Art von Komplikation
• 40%, die nicht-medizinisches Umschalten erlebten, brachen die Einnahme ihrer Medikamente tatsächlich ab

Ja, dies ist mehr als eine Unannehmlichkeit - es belastet die Lebensqualität und die Wirtschaftlichkeit.

Die Studie zeigt auch, dass zwei Drittel der Befragten angaben, dass der erzwungene Wechsel ihre Produktivität bei der Arbeit beeinträchtige, während über 40% angaben, dass sie aufgrund des Wechsels nicht in der Lage seien, ihre Kinder, Ehepartner oder ein anderes Familienmitglied nach Bedarf zu versorgen.

Insgesamt fühlen sich die Menschen beim nicht-medizinischen Umschalten frustriert, verwirrt, hilflos und besorgt darüber, den Zugang zu den Medikamenten oder Verbrauchsmaterialien zu verlieren, die sie benötigen und die sie mit ihren Verschreibern beschlossen haben.

In der Diabetes-Community gibt es auf nationaler und spezifischer Ebene einiges an Befürwortung zu diesem Thema, und wir sind froh zu wissen, dass es auf der Ebene der staatlichen Gesetzgebung angegangen wird. Persönlich ist es ein Thema, das mir als jemand, der im Laufe der Jahre so oft von nicht-medizinischen Wechseln betroffen war, sehr am Herzen liegt und ich freue mich, dass es allgemeiner angesprochen wird.

Meine Erfahrungen mit erzwungenen medizinischen Schaltern

Ich habe dies schon oft erlebt und es ist ein Problem, mit dem mein medizinisches Versorgungsteam und ich immer frustriert sind. Aus den letzten Jahren fallen mir vier Beispiele ein:

• CGM-Typ: Einmal zu Beginn eines Jahres bei einer neuen Versicherungsgesellschaft habe ich versucht, eine Bestellung für Dexcom CGM-Sensoren nachzufüllen, und die Firma hat mir mitgeteilt, dass sie diese CGM nicht genehmigen würden, weil ich zufällig eine Medtronic-Insulinpumpe verwendet habe - also diese Marke "Würde besser passen" für mich. (Ergebnis: Es bedurfte einiger ernsthafter Beharrlichkeit eines Versicherungsbeauftragten, um klar zu machen, dass mein Arzt und ich wussten, was am besten ist, insbesondere angesichts der Tatsache, dass ich seit Jahren bei Dexcom bin.)

• Lantus zu Tresiba: Als das neue Basalinsulin Tresiba von Novo herauskam, untersuchte ich viele Daten und berichtete Patientenergebnisse (PRO), die zeigten, dass es für mich möglicherweise besser ist als Sanofis Lantus. Insbesondere, weil Tresiba 42 Stunden anstatt der 24 Stunden von Lantus halten könnte, muss ich meine gesamte Grunddosis möglicherweise nicht auf zweimal täglich aufteilen, um die beste Wirkung zu erzielen. Meine Versicherung hat dies zurückgedrängt. Ihr Argument: Dieser Lantus war "therapeutisch äquivalent" zu Tresiba, da sie beide Basalinsuline sind. Bevor sie sich also mit Tresiba befassen, muss ich nachweisen, dass sowohl Lantus als auch sein Konkurrent Levemir nach jeweils 30-tägigem Gebrauch nicht für mich gearbeitet haben. (Ergebnis: Mein Arzt und ich bekräftigten, dass ich seit Monaten auf Lantus war und dass diese Anforderung der „Stufentherapie“ bereits erfüllt war - Lantus funktionierte nicht, wie durch meine höhere A1C- und glykämische Variabilität belegt, und wenn mein Versicherer beschrieben Lantus als "therapeutisch äquivalent" zu Levemir, dann konnten sie nicht gut argumentieren, dass ich weitere 30 Tage damit verschwenden müsste, dieses Insulin zu versuchen. Wir haben "gewonnen", nachdem wir ein Berufungsschreiben an den Versicherer abgefeuert hatten.)

• Humalog zu Novolog: So ziemlich die gleiche Situation wie oben, aber dieses Mal entschied ich, dass es den Kampf nicht wert war, es mit Humalog zu versuchen. Ich habe Novolog noch nie zuvor ausprobiert und trotz Berichten über Insulinunterschiede und Allergien gab es keine Garantie dafür, dass ich Probleme haben würde. (Ergebnis: Ich habe mich für den Wechsel zu Novolog-Stiften entschieden und am Ende keinen Unterschied festgestellt. Bei der Überprüfung der Leistungserklärung der Versicherer stellte sich heraus, dass es kaum einen Unterschied im Gesamtpreis zwischen den beiden Marken gab - obwohl ich Ich zahle eine Differenz von 40 US-Dollar für Co-Pays!)

• Inhaliertes Insulin von Afrezza: Als mein Arzt und ich später entschieden, dass inhaliertes Insulin die beste neue Behandlung für mich ist, mussten wir erneut von Stufentherapie hören, und interessanterweise war mein Afrezza trotz meiner früheren Anwendung von Humalog und Novolog immer noch nicht ursprünglich genehmigt. (Ergebnis: Wir haben einen Brief geschrieben, in dem wir behaupteten, wir hätten die Anforderungen der Stufentherapie erfüllt und Afrezza sei medizinisch notwendig, um meine schwere Hypos und glykämische Variabilität zu verhindern. Es dauerte zwei Runden, aber wir haben uns erneut durchgesetzt. Hier ist mein Berufungsschreiben ).

Unzählige Menschen mit Diabetes und so vielen anderen gesundheitlichen Problemen erleben diese Art der kurzsichtigen Kostensenkung jeden Tag.

Mein Endokrinologe hat mir Geschichten von anderen Patienten erzählt, die einfach nicht kämpfen und akzeptieren, was auch immer die bevorzugte Zahlermarke ist - und Monate später bei einem Besuch im Rückbüro erfährt mein Endo, dass sie die neuen verschriebenen Medikamente nicht verwendet haben.

Er hat sich oft laut gefragt: "Warum sollte man sich die Mühe machen, eine medizinische Lizenz zu haben und sogar Rezepte zu schreiben, wenn sie 99% der Zeit abgelehnt und hinterfragt werden?"

Ich würde auch behaupten, dass es kriminell ist, da es dem Praktizieren von Medizin ohne Lizenz gleichkommt. Die Personen, die diese Entscheidungen treffen, haben möglicherweise nicht einmal einen M.D. hinter ihrem Namen. Sicher, irgendwo ist wahrscheinlich ein Arzt auf dem Briefkopf, aber es ist oft eine Krankenschwester oder ein weniger ausgebildeter Versicherungsangestellter, der Versicherungsansprüche tatsächlich genehmigt oder ablehnt.

Natürlich bin ich ein Patient, der sich bewusst ist, dass die Zahler dafür kostenpflichtig sind und dass Sie kein „Nein“ als Antwort nehmen müssen - selbst wenn Versicherer, Pharmacy Benefit Manager und Drittanbieter versuchen, dies zu erzwingen ein Wechsel. So muss es nicht sein. Die Patienten haben Macht und können sich wehren, manchmal mit etwas mehr Aufwand und manchmal mit umfangreicheren Appellen zur Berichterstattung.

Ich weiß auch, dass ich einer der Glücklichen bin, der die Ressourcen hat, um einen Kampf zu führen.

Ich bin zuversichtlich, dass nationale und landesspezifische Interessenvertretungs- und Lobbying-Maßnahmen die Nadel bewegen können, aber in der Zwischenzeit werden diejenigen von uns auf Patienten- und Anbieterseite diese Probleme in den Schützengräben behandeln.

Ich denke, sowohl Patienten als auch Angehörige der Gesundheitsberufe sollten alarmiert sein, und ich möchte alle dazu ermutigen, die Websites #MyMedsMyChoice und #KeepMyRx zu besuchen, um mehr zu erfahren und Maßnahmen zu ergreifen. Diese Woche wird auch ein Webinar von der AfPA und der DPC-Gruppe (Diabetes Policy Collaborative) veranstaltet. Dies findet am Dienstag, den 12. März, um 15 Uhr ET statt. Klicken Sie hier, um sich zu registrieren.

Lassen Sie uns unsere Stimmen erheben und Teil der Lösung sein!