Es sollte an dieser Stelle nicht überraschend sein, von Rassenunterschieden und Ungleichheiten im gesamten amerikanischen Gesundheitssystem zu hören. Diabetesversorgung ist keine Ausnahme.
Forschungen haben seit langem Hinweise auf rassische und ethnische Unterschiede in der Diabetesversorgung gezeigt, und ein neues Buch zeigt sogar, wie Vorurteile Forscher und Kliniker in der Vergangenheit dazu veranlasst haben, Stereotypen zu verstärken.
Farbige Menschen in der Diabetes-Community brauchen den Fokus des Black History Month sicherlich nicht, um ihnen die Realität dessen zu erzählen, was sie immer erlebt haben.
Aber jetzt untersucht eine Gruppe von Kliniken im ganzen Land, angeführt von der in Boston ansässigen gemeinnützigen T1D Exchange, wie sich diese Ungleichheiten auswirken, und unternimmt echte Schritte, um Veränderungen herbeizuführen.
Ihre Arbeit wird zu einem großen Teil von dem angetrieben, was jetzt mit der Pandemie passiert, die einen Übergang zu einer starken Abhängigkeit von Telemedizin bewirkt.
Erstmalige Forschung
T1D Exchange veröffentlichte am 7. Januar 2021 eine einzigartige Studie dieser Art.
Die Studie wurde an 52 Standorten in den USA durchgeführt, die Teil des klinischen Netzwerks von T1D Exchange sind. Dabei wurde untersucht, ob spanische und schwarze Amerikaner mit Typ-1-Diabetes (T1D), die positiv auf COVID-19 getestet wurden, eine höhere Rate an Diabetes-Ketoazidose (DKA) aufwiesen ) im Vergleich zu nicht-hispanischen weißen Patienten. Die Ergebnisse zeigten eindeutige Hinweise auf Rassenunterschiede.
„Diese Studie ist die erste systematische Untersuchung rassisch-ethnischer Unterschiede bei Menschen mit T1D- und COVID-19-Infektion unter Verwendung einer vielfältigen Kohorte, die sowohl von schwarzen als auch von hispanischen Gruppen gleichermaßen vertreten wird. Unsere Ergebnisse zeigen, dass schwarze Patienten mit COVID-19 und T1D ein zusätzliches Risiko für DKA haben, das über das Risiko hinausgeht, das bereits durch langjährigen Diabetes oder Minderheitenstatus besteht “, so die Autoren.
Die Studie umfasste zwischen April und August 2020 180 Patienten mit T1D. Die Ergebnisse zeigten, dass schwarze amerikanische T1D-Patienten nach Bereinigung um den Krankenversicherungsstatus und andere Faktoren viermal häufiger als weiße Patienten an DKA und schwerem COVID-19 erkrankten. Bei hispanischen Patienten mit T1D war dieses Risiko doppelt so hoch wie bei weißen Patienten.
"Unsere Ergebnisse von beunruhigenden und erheblichen Ungleichheiten erfordern dringende und gezielte Interventionen", sagte die leitende Studienautorin Dr. Osagie Ebekozien, die bei T1D Exchange als Vizepräsidentin für Qualitätsverbesserung und Bevölkerungsgesundheit fungiert.
"Der dringende Übergang zur Fernbehandlung von Diabetes während der COVID-19-Pandemie kann langfristige Ungleichheiten verschärfen, da einige schutzbedürftige Patienten möglicherweise keinen Zugang zu Technologiegeräten haben, die für eine effektive Fernverwaltung erforderlich sind", sagte er.
Ebekozien und andere beteiligte Forscher weisen darauf hin, dass diese Probleme über COVID-19 hinausgehen.
"Es ist keine Überraschung, dass diese Unterschiede und Ungleichheiten bestehen und dass sie in unserem Gesundheitssystem und unserer Gesellschaft so tief verwurzelt sind", sagte Ebekozien. „Was manche Leute vielleicht überraschen, ist das Ausmaß und die Tiefe der Ungleichheiten, um zu sehen, wie schockierend unterschiedlich diese Ergebnisse sein können. Ein großer Teil unserer Gesellschaft bleibt zurück, und viele von uns wollen das nicht sehen. Wir müssen diese bestehenden Ungleichheiten angehen. “
Beseitigung von Diabetesunterschieden
T1D Exchange untersucht praktische Möglichkeiten, wie diese Lücken außerhalb von Krankenhaus- und Gesundheitseinrichtungen verringert werden können.
Ebekozien sagte, dass neben der Erweiterung des Zugangs zur kontinuierlichen Glukoseüberwachung (CGM) in marginalisierten Gemeinschaften (damit sie ein besseres Bild davon bekommen, was in ihrem Diabetes-Management funktioniert oder nicht) einige Hauptideen auffallen.
Bias-Training für medizinisches Fachpersonal
Eine davon besteht darin, implizite Voreingenommenheitstrainings für Angehörige der Gesundheitsberufe (HCPs) zu fordern. Dies wurde im Jahr 2020 zu einem diskutierten Thema, und mehrere Bundesstaaten (z. B. Connecticut und Michigan) haben diese Art der Schulung für Staatsangestellte und Beschäftigte im Gesundheitswesen durchgeführt - insbesondere in Krankenhäusern, in denen COVID-19-Patienten nachweislich dies widerspiegeln nachteilige Auswirkungen von Voreingenommenheit.
"Wir müssen akzeptieren, dass dies ein kaputtes, ungleiches System mit unterschiedlichen Ergebnissen und Erfahrungen ist, die alle auf die Rasse oder ethnische Zugehörigkeit eines Patienten zurückzuführen sind", sagte Ebekozien. "Ich glaube nicht, dass Anbieter in einen Raum gehen und glauben, dass sie jemanden anders behandeln, aber so viel davon ist tief verwurzelt und geschieht aus einer Reihe von Gründen."
Eine Kernempfehlung ist, dass Ärzte die Daten ihrer eigenen Praxis untersuchen sollten, um zu beurteilen, wie sie mit Patienten interagieren, Medikamente verschreiben und Geräte empfehlen: Erhalten weiße Patienten regelmäßig mehr als farbige Patienten?
"Selbst wenn sie sich selbst als fair betrachten, könnten die Zahlen und Trends bei den Verschreibungsdaten etwas anderes zeigen, und das kann ein Schock sein", sagte Ebekozien. "Wir müssen uns von den Emotionen entfernen, die mit diesem Thema einhergehen, um die Zahlen und Ergebnisse zu betrachten - genau wie bei jeder Forschungsstudie."
Qualitätsverfolgung in Diabetes-Kliniken
Seit einiger Zeit sind sich Experten einig, dass eine Verbesserungskooperation für Kliniken entwickelt werden sollte, die Diabetesversorgung praktizieren, um ihnen zu helfen, unbewusste Vorurteile vor Ort besser zu erkennen und ihre Patienten effektiver zu betreuen.
Um diesen Bedarf zu decken, hat T1D Exchange bereits 2016 die T1D Exchange Quality Improvement Collaborative (QIC) eingerichtet. Derzeit sind etwa drei Dutzend Endokrinologen in 25 Kliniken in den USA vertreten. Sie arbeiten daran, die Wirkung zu vergrößern, um die Auswirkungen über die derzeit 45.000 PWDs hinaus zu erweitern, die derzeit in teilnehmenden Kliniken enthalten sind.
Das QIC konzentriert sich auf zwei Dinge: Lernkonferenzen, auf denen Fachleute klinikübergreifende Best Practices zur Verringerung von Ungleichheiten bei der Behandlung von Patienten lernen, und Datenbenchmarking, um den Mitgliedskliniken zu helfen, ihre Position zu verstehen und Ziele für Verbesserungen festzulegen.
Um dieses Benchmarking zu ermöglichen, teilen Mitgliedskliniken Daten zu klinischen Studien auf einem sicheren Server mit Postleitzahl, Ergebnissen, Rasse und ethnischer Zugehörigkeit. Sie übermitteln ihre eigenen Daten basierend auf ihrer Patientenpopulation, und dann analysiert der QIC diese Daten gemeinsam, um Lücken innerhalb der Institutionen zu identifizieren. Dieses Feedback teilen sie dann mit der Gruppe, damit sie mit Trainern und Experten von T1D Exchange zusammenarbeiten können, um ihre Pflegeleistungen zu verbessern.
"Wir leisten viel praktische Arbeit, um Ärzten dabei zu helfen, Anleitungen zu erhalten, wo sie mit diesen Themen beginnen sollen", sagte Ebekozien.
"Wir probieren das in einigen Zentren für verschiedene Initiativen und Perspektiven aus, wie z. B. Pumpeneinsatz und CGM-Zugang. Wir sind sehr darauf bedacht, Ungleichheitslücken zu schließen. "
Es hilft schon, sagte Ebekozien.
Eine im Juni 2020 veröffentlichte Studie zeigt beispielsweise, dass fünf teilnehmende QIC-Kliniken Zyklen eingerichtet haben, um den Einsatz von Insulinpumpen bei Patienten aller Herkunft im Alter von 12 bis 26 Jahren zu testen und zu erweitern. Drei der fünf Unternehmen verzeichneten innerhalb von 20 Monaten eine erhebliche Verbesserung von 6 bis 17 Prozent und eine enorme Verbesserung von 10 Prozent in den QIC-Kliniken bei der Verbesserung des Einsatzes von Insulinpumpen. Dazu gehörte auch eine vielfältigere und umfassendere technologische Akzeptanz.
Zehn Schritte zur Verbesserung
Darüber hinaus führt T1D Exchange ein 10-Stufen-Framework für Kliniken zur Beseitigung von Rassenungleichheiten an. Die Schritte sind wie folgt:
- Überprüfen Sie die Basisdaten des Programms / Projekts auf vorhandene Unterschiede. Dies ist der Benchmarking-Schritt.
- Bauen Sie ein gerechtes Projektteam auf, einschließlich Patienten mit gelebten Erfahrungen. Anstelle von Umfragen oder Fokusgruppen schlagen sie vor, Personen / Familien, die überproportional betroffen sind, als aktive Mitglieder in QI-Teams aufzunehmen.
- Eigenkapitalorientierte Ziele entwickeln. Zum Beispiel, um den Anteil der Patienten, die CGM verwenden, um 20 Prozent zu erhöhen und die Unterschiede zwischen öffentlichen und privaten Versicherungspatienten in 6 Monaten um 30 Prozent zu verringern.
- Identifizieren Sie ungleiche Prozesse / Wege. Sie ermutigen Kliniken, eine visuelle Karte oder ein Diagramm zu erstellen, um darzustellen, wie sich Patienten in ihren Zentren durch die Behandlung bewegen. Dies "kann darstellen, wie es in einem System möglicherweise ungleiche Pfade gibt", stellten sie fest.
- Identifizieren Sie, wie sozioökonomische Faktoren zum aktuellen Ergebnis beitragen. Kliniken sollten daran arbeiten, alltägliche Faktoren in fünf Kategorien zu identifizieren: Personen, Prozesse, Orte, Produkte und Richtlinien.
- Brainstorming möglicher Verbesserungen. Dies kann beispielsweise die Neugestaltung des vorhandenen Workflows, die Pilotierung von CGM-Schulungskursen und die Verwendung eines CGM-Tools zur Bewertung von Barrieren umfassen, um Hindernisse für die Einführung zu identifizieren und zu beseitigen.
- Verwenden Sie die Entscheidungsmatrix mit Gerechtigkeit als Kriterium, um Verbesserungsideen zu priorisieren. Sie haben eine Matrix erstellt, in der Kompromisse zwischen Kosten, Zeit und Ressourcen verglichen werden. Außerdem wird als eines der Kriterien die Auswirkung auf das Eigenkapital angegeben.
- Testen Sie jeweils eine kleine Änderung. Jede kleine Änderung sollte auf Auswirkungen gemessen werden.
- Messen und vergleichen Sie die Ergebnisse mit Vorhersagen, um ungleiche Praktiken oder Konsequenzen zu identifizieren. Nach jedem Änderungstest sollte das Team die Ergebnisse überprüfen, ob (und warum) ihre Vorhersagen korrekt oder ungenau waren und ob unvorhergesehene Ergebnisse vorlagen.
- Feiern Sie kleine Gewinne und wiederholen Sie den Vorgang. „Grundlegende und gerechte Änderungen sind zeitaufwändig. Dieser Rahmen, der darauf abzielt, Ungleichheiten, insbesondere solche Ungleichheiten, die durch die COVID-19-Pandemie verstärkt wurden, zu beseitigen, ist iterativ und dauert an. Nicht jeder Änderungstest wird sich auf das Ergebnis auswirken oder die Ungleichheit verringern, aber im Laufe der Zeit wird sich jede Änderung auf die nächste auswirken und nachhaltige Auswirkungen haben “, schrieben die Autoren.
Wie können wir bedürftige PWDs erreichen?
Ärzte und Kliniken sind nur ein Teil des Puzzles. Es kommt auch darauf an, die Menschen mit Behinderungen zu erreichen, die derzeit nicht die Diabetesversorgung erhalten, die sie benötigen - insbesondere diejenigen in einkommensschwachen oder ländlichen Gemeinden, die sich möglicherweise mit Gesundheitskompetenz oder sozioökonomischen Herausforderungen auseinandersetzen.
Diese Leute müssen etwas über Kanäle hören, um Hilfe zu erhalten. Hier können gezielte Sensibilisierungs- und Bildungsinitiativen helfen, sagte Ebekozien.
Es gibt bereits mehrere umfassende Initiativen, die sich auf das DKA-Bewusstsein konzentrieren und von großen Organisationen wie JDRF und Beyond Type 1 geleitet werden. Die Verfolgung von Daten zeigt jedoch, dass diese allgemeinen Bemühungen nicht die Menschen erreichen, die diese Informationen am dringendsten benötigen.
T1D Exchange schlägt vor, dass neue gezielte Bemühungen Folgendes umfassen könnten:
- Lassen Sie HCPs Broschüren entwickeln, die in Gemeindezentren, Kirchen und Lebensmittelgeschäften verteilt werden und die die Gefahren eines hohen Blutzuckers hervorheben
- Bereitstellung von Informationen zur Zugänglichkeit von Ketonstreifen (zum Nachweis von DKA) in lokalen Gemeinschaften
- Anleitung, was passiert, wenn jemand eine Insulindosis überspringt, die für neu diagnostizierte PWDs sowie für diejenigen, die Probleme haben, sich Insulin oder andere Diabetesmedikamente zu leisten, und die Ration benötigen
- Erweiterung des lokalen Zugangs zur Gesundheitsversorgung, z. B. Möglichkeiten, Termine außerhalb der normalen Geschäftszeiten zu planen, falls jemand tagsüber nicht von der Arbeit gehen kann
- Erstellen und Weitergeben klarer Informationen zu neuen Tools für die Diabetes-Technologie, einschließlich der Frage, wer sich bestimmte Geräte leisten und verwenden kann, Einzelheiten zum Versicherungsschutz und welche Optionen für diejenigen bestehen, die nicht versichert sind
"Ich denke, die Bildungskomponente ist der Schlüssel", sagte Ebekozien. "Es ist notwendig, und wir müssen weiter über praktische Lösungen sprechen, um die Nadel bei der Beseitigung dieser Unterschiede zu bewegen."
